食道癌行食道支架置入术，患者1年后死亡，医方被认定存在“过度医疗”过错！如何规避风险？丨医眼看法
导读
如何规避过度医疗的风险？
医疗纠纷案件中，医方“过错”常被反复提及。《民法典》规定医疗损害侵权以过错为基本归责原则，简单来说，就是错得多，赔得多。
诊断、用药、手术相关过错比较常见，“过度医疗”虽然常被患方提及，但是却鲜有被鉴定专家认定。本周就分享一个医方被认定为“过度医疗”的病例。
病例回顾
患者，男性，54岁，因“咽部异常感2个月”于当年6月7日到某医院门诊就诊。医生为其行胃镜检查示食管距门齿26cm可见一隆起样病变，中央凹陷，边缘黏膜呈堤样隆起，表面覆有大量白色钡剂，取3块活检，质硬，易出血，管腔狭窄，无法进镜。告知患者后，医生对其予行食管支架置入术。当日胸部CT检查提示食道中下段管壁增厚。后病理检查回报提示黏膜中度慢性炎，鳞状上皮乳头瘤样增生，局部轻度不典型增生。
患者于6月13日到当地胸科医院住院治疗，6月18日行食管镜检查示：食管支架安置后，近端有肉芽。6月20日活检病理示鳞状上皮轻度增生。
7月4日转入某市医院，于7月9日拟胃镜下取出食管内金属支架，但取出困难，取5块组织活检，病理示食管癌。
7月14日转入某医院，入院诊断为食管恶性肿瘤，于7月16日起予紫杉醇与顺铂联合化疗方案化疗。8月13日再次入住某医院，8月22日行食管中段癌切除术，食管支架在术中取出。
患者在当年10月接受放疗治疗，次年5月发生食管气管瘘，7月15日患者于家中口吐鲜血送至某市医院，经抢救无效死亡。
鉴定专家在对首诊医院的诊疗行为鉴定时分析指出，医方根据胃镜检查及自身临床经验判断患者为食管癌，却未就食管癌的所有治疗方式方法与患者进行沟通，如外科手术治疗、放化疗等，侵犯了患者的知情选择权。手术是治疗食管癌首选方法。在胃镜活检病理报告未回报，亦未对患者病情及生存情况做出评估时，直接植入难以取出的支架，不符合作为首选的治疗方式，不符合诊疗规范。医方的诊疗行为既违反食管支架置入术的适应证，又不符合治疗原则，同时存在过度医疗现象。
过度医疗如何界定？难！
过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学诊疗规范和伦理准则，不能真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。过度医疗包括过度检查、过度治疗、过度护理。
过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中由于过度医疗的标准难以具体量化，因此通常难以界定。而且在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也存在显著差异。经常会出现患者认为是过度医疗，而医方却认为并不过度，特别是涉及各种辅助检查时。
过度医疗是相对的，不一定会被认定为过错，也不见得需要赔偿。关键问题取决于是否违反诊疗规范，是否存在医疗过错，有无造成损害后果，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系。
患者因消化系统疾病住院，医生开具胸片检查医嘱，患者认为属于过度检查；
患者勿吞服异物，需要行胃肠镜检查，医生同时开具乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检查，患者认为属于过度检查；
……
对于医生来说，很多检查并不直接与疾病相关，但属于医院住院常规检查项目，或者是某些检查、操作前需要检查的项目，比如术前四项、凝血功能等。还有一些项目，与症状相关，虽然结果阴性，但是临床鉴别诊断需要的检查，也不能认定为过度检查。
至于治疗，只要与疾病相关，有适应症，无禁忌症，有助于疾病恢复，一般都不能认定为过度治疗。
《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》一书中给出了司法部门对于过度医疗认定的构成要件，包括以下几个方面：
第一，过度医疗的行为主体必须是医疗机构，其主体不包括非法行医者、药店服务人员。
第二，医疗机构提供了超过患者实际需要的医疗服务。如实施了不必要的检查等等。此种医疗服务行为超出了治疗疾病的实际需要，对疾病的诊断没有积极效果，是多余且不合理的。
第三，过度医疗行为造成患者损害，虽然有过度医疗行为，但没有损害后果的，不属于法律意义上的过度医疗。
第四，过度医疗行为和损害后果之间有因果关系。虽存在过度医疗行为，但患者的不良后果是由于患者体质特殊、病情异常或者意外事件、不可抗力等原因导致，亦不属于医疗过度。
第五，医疗机构存在过错，即医疗机构违反了法律法规规定的合理诊疗义务。过度诊疗表现为过度检查、过度诊断与过度治疗。具体表现在以下几个方面：一是在医疗检查方面，重复检查，应用高档医疗设备作一般检查以及进行不必要的检查。二是在治疗方面，小病大治，开大处方，用高价药；滥用抗生素；延长疗程或住院时间；诱导患者进行不必要的手术。三是在医疗保健方面，用高档设备进行普通检查，用吃补药或补品的方式代替保健。
提醒医生们：坚守原则和底线，充分知情同意是原则
虽然过度医疗较难界定，但是却是患方投诉的热门问题。毕竟站在患方的立场上，少花钱或者不花钱能看病才是最好的。
那么，如何规避过度医疗的风险？还是反复强调的那些方面。
首先，一定要按照教科书、诊疗常规、技术规范、临床指南、专著等规定来实施诊疗行为。操作要有指征，手术要有适应症，绝对不能应用禁用药品。
其次，诊断正确很重要，正确的诊断才能正确治疗。做诊断的时候对照诊断标准，该完善的检查要完善，毕竟误诊导致的风险可能导致更严重的后果。有些危重症无法在诊断后就开始治疗，需要对症治疗过程中完善检查，这时的治疗主要针对内环境稳定、生命体征维持等一般治疗，且不可盲目开展特殊治疗。
再次，医方需要和患方充分沟通，特别是价格比较昂贵的检查和治疗，提前和患方沟通好。需要特别注意的是，知情同意要落实在纸面上，病情告知、费用告知、操作手术同意书都要患方签字。
最后，医方在诊疗过程中要充分防范高风险患者。作为资深医生都可能会有自己评估患者发生纠纷风险的办法。对于钱过于在意，追求极致的疗效，家属多意见不统一，没有医学知识且傲慢的高收、高知人群……接诊这些患者时需要特别当心，不能接受配合医方诊疗方案的患者，可能未来都会导致风险。
患者们希望医院回归公益性，其实很多医生也是这样希望的，不需要担心收入，不需要创收。但卫生事业需要大量资金的支持，公立医院完全公益性目前难以实现，凭心而行吧！
栏目顾问律师：
北京市高顿律师事务所梁雨，向海曼。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：夏文涛,徐洪新,蒋士浩 主编《医疗损害鉴定技术指引》。
责编｜阿泰
封面图来源｜视觉中国
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